É importante frisar que o reembolso será efetuado nos limites dos preços e serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano de saúde.

Sabrina Mascarello – sabrina@msadv.com.br
Diferentemente dos contratos de seguro de saúde, os contratos de planos de saúde têm como regra a limitação ao consumidor à utilização dos profissionais e serviços de saúde da rede credenciada ao plano contratado. No entanto, a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de assistência à saúde, prevê exceção à mencionada regra ao estabelecer que as empresas de planos de saúde estão obrigadas ao reembolso de todos os tipos de produtos, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas com assistência à saúde em casos de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios da rede credenciada.
Nos termos da mencionada lei, entende-se como emergência os casos que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”, e como urgência aqueles “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. Assim, encontrando-se o paciente em situação de urgência ou emergência, bem como impossibilitado de utilizar os serviços próprios da rede credenciada, pode o mesmo utilizar-se de rede não credenciada, sendo-lhe garantido o posterior reembolso. Caberá, no entanto, ao consumidor, comprovar a situação de urgência/emergência a qual se encontrava, bem como a impossibilidade de utilizar-se da rede credenciada.
É importante frisar que o reembolso será efetuado nos limites dos preços e serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano de saúde. Por fim, cumpre ressaltar que não cabe ao plano de saúde discutir a necessidade e a conveniência dos procedimentos realizados no tratamento do paciente, competindo ao médico que o acompanha a determinação do procedimento recomendado para o tratamento do mal que o acomete.